Parcours pluriprofessionnels

Un parcours de soins est l’organisation des soins autour d’un patient repéré porteur d’une pathologie chronique pour lui éviter toute rupture de soins.  

Ils peuvent être de complexités variables : 

• parcours ambulatoire (ville/ville) : n’impliquant que les professionnels de santé libéraux d’une ou plusieurs CPTS (limitrophes).
• parcours collaboratif (ville/hôpital) : en collaboration avec les partenaires hospitaliers du territoire.

Les enjeux pour le patient sont :

• La prise en compte de la réalité des patients et de leurs familles vers une meilleure prise en charge et un accompagnement personnalisé
• Le développement de l’autonomie, de l’observance et de l’éducation thérapeutique en ville face à une pathologie à s’approprier pour accepter
• Une continuité avec cohérence de prise en charge du chemin de vie du patient de la ville à la ville, de la ville à l’hôpital, et de l’hôpital à la ville

Les enjeux pour les professionnels sont :

• Favoriser le repérage des pathologies
• Favoriser la proximité au patient pour la prise en charge et le suivi
• Accompagner les différents professionnels dans le suivi en cas d’aggravation avec montées en compétences et mutualisation des pratiques
• Trouver plus facilement les différentes ressources nécessaires au suivi
• Optimiser les échanges interprofessionnels
• Construire et déclencher des alertes
• Construire une continuité des soins et une cohérence entre professionnels
• Faciliter le lien avec les spécialistes, et les entrées et sorties à l’hôpital

Les objectifs de santé publique sont :  

• Améliorer le pronostic et réduire la mortalité
• Améliorer la qualité de vie du patient en diminuant les symptômes grâce à l’anticipation et la responsabilisation
• Assurer une prophylaxie : 

• • Prévenir l’aggravation et la progression des lésions secondaires
  • Diminuer le risque de décompensation  
  • Diminuer le risque d’hospitalisation
  • Sécuriser les entrées et sorties d’hospitalisation 

Pour répondre à ce besoin, la CPTS du Val d’Orge a mis en place l’outil de coordination Entr’Actes, avec possibilité de repérage, de construction du cercle de soins, de déclenchement d’alertes avec orientation adaptée puis des protocoles de suivi pour l’organisation d’une coopération ville ⇔ hôpital.

La continuité et la cohérence de prise en charge est assurée grâce à la mise en place du Cahier de liaison numérique ville/ville (déjà opérationnel) et par des formulaires d’entrée et sortie d’hôpital (finalisés en 2023).

Pour chaque parcours, il existe un référent parcours qui facilite et fluidifie les prises en charge ainsi qu’un médecin responsable.

Sur le territoire de la CPTS du Val d’Orge sont déjà mis en place : 

• 3 parcours Pathologies chroniques (insuffisance cardiaque, diabète type 2 et BPCO)
• 1 parcours Plaie et cicatrisation pour le suivi des plaies chroniques
• 1 parcours Santé de la femme pour le suivi de grossesse et la rupture de suivi gynécologique

Certains sont en projet comme la filière IVG et l’endométriose, d’autres comme la prise en charge des adolescents ou des personnes âgées seront également à penser. 

Tous les parcours de soins actuels sont détaillés dans le livret d’accompagnement global de tous les parcours et actions de la CPTS du Val d’Orge.